I dolori all’anca sono relativamente frequenti e possono insorgere di preferenza in 3 periodi della vita: infanzia-adolescenza, età adulta e l’età avanzata. L’artrosi si verifica quasi sempre nell’età avanzata, a volte nell’età adulta in seguito a fratture e si parla di artrosi secondaria post traumatica. Anatomia – l’articolazione dell’anca presenta un’ampia articolarità, minore però a quella della spalla in quanto l’articolazione dell’anca deve sopportare il carico della parte superiore del corpo e di conseguenza deve essere più stabile della spalla. E’ costituita dall’acetabolo (osso del bacino) e dalla testa femorale sferica. Ad aumentare la concavità dell’acetabolo è presente il labbro glenoideo di natura fibro-cartilaginea situato alla periferia dell’acetabolo con funzione di aumentare la concavità , è uno stabilizzatore passivo come il cercine glenoideo della spalla o i menischi nel ginocchio. Inoltre per aumentare la stabilità vi sono solidi legamenti che mantengono la testa del femore nell’acetabolo. Il carico che grava sull’anca è elevato, si calcola che in una persona di 70 kg, ad ogni passo in appoggio monopodalico, l’anca sopporta un peso di quasi 5 volte il peso corporeo (330-350Kg); questo carico è dato dal peso corporeo con l’aggiunta dell’energia cinetica dovuto alla spinta dell’appoggio a terra. Si deduce quindi che l’obesità costituisce un’aggravante importante per l’articolazione dell’anca, ginocchio e piede per l’insorgenza di patologie da sovraccarico articolare. L’anca è situata in profondità e a differenza del ginocchio e del piede è rivestita da uno spesso strato muscolare-adiposo per cui è poco palpabile, di conseguenza il versamento intra-articolare difficilmente è apprezzabile. L’articolazione dell’anca è innervata principalmente da un ramo del nervo otturatorio e in modo accessorio da rami derivanti dal n.sciatico.
Il dolore derivato dall’articolazione. dell’anca è spesso localizzato in sede inguinale, può irradiarsi alla faccia antero-mediale della coscia sino al ginocchio. A volte può essere avvertito anche posteriormente sulla porzione superiore della natica con irradiazione alla faccia posteriore della coscia. Il dolore laterale, sulla faccia esterna di solito è dovuto ad una trocanterite primaria o riflessa, una entesopatia del medio gluteo o dipendere dal rachide lombare con l’irritazione del n. femoro-cutaneo laterale coscia. Il dolore riferito principalmente al ginocchio può essere un segno di coxopatia o di frattura composta da “durata” del collo femorale.
Esame dell’articolazione dell’anca – dopo un’attenta anamnesi, l’esame obiettivo di una persona con dolore all’anca deve iniziare dal rachide lombare, la palpazione addominale deve essere effettuata in modo specifico nei quadranti inferiori, la palpazione delle arterie femorali per apprezzare il sincronismo o meno delle pulsazioni, l’esame del canale inguinale per diagnosi differenziale con ernie inguinali, palpè roulè della cute postero-laterale dell’anca e in sede inguinale per valutare il territorio del n.ileo-ipogastrico, e i rami posteriori dei n.spinali del segmento D12-L1, valutare l’inserzione m. retto-adduttori, valutare il cammino se presenta zoppia. L’anca affetta da coxartrosi risulta limitata e dolente alla intra-extrarotazione ad anca estesa e ad anca flessa a 90°. Il modo più rapido per escludere una patologia d’anca nei pazienti è la mancanza di dolore alla manovra di Faber/Patrick che valuta complessivamente flessione, abduzione e rotazione esterna dell’anca. Se questa manovra è dolorosa o limitata vanno ricercati altri sintomi, valutando l’ampiezza e dolorabilità dei movimenti.
manovra di Faber
La manovra di Thomas valuta l’estensione completa dell’anca che spesso è limitata e mascherata dall’antiversione del bacino con l’iperlordosi. L’intra-extrarotazione dell’anca spesso è limitata e dolorosa, si valuta da supino o da prono con la manovra di Forestier (pz.prono con ginocchio a 90° si effettuano movimenti di intra-extra rotazione. Anche l’abduzione e l’adduzione dell’anca a ginocchio esteso risultano limitate. L’anca quando presenta un versamento viene tenuta leggermente flessa ed extraruotata, il paz. zoppica ed ha la caratteristica andatura psoatica (contrattura del m.ileo-psoas che adduce, flette ed extraruota l’anca). L’insufficienza del m. medio-gluteo determina il segno di Trendelenburg.
Eziologia- la coxartrosi può essere primitiva ad eziologia sconosciuta o secondaria dovuta a processi patologici dell’anca che alterano la meccanica articolare. Tutte le forme secondarie riducono la superficie di contatto della testa del femore con l’acetabolo, questa alterazione aumenta la pressione di contatto della testa del femore con l’acetabolo, facilitando l’usura dell’articolazione. Le forme secondarie sono le più frequenti e sono dovute a difetti congeniti (displasie, sub-lussazione, conflitti femoro-acetabolari) o ad esiti di coxopatie acquisite nell’infanzia o adolescenza. Le forme adulte sono dovute a necrosi della testa femorale, fratture o esiti di lussazione anca. Classificazione dell’artrosi dell’anca – la semplice radiografia dell’anca evidenzia l’artrosi la quale può essere classificata come concentrica dove la perdita della cartilagine articolare è uniforme, mediale inferiore se l’alterazione si verifica mediamente e verso il basso e artrosi supero laterale quando l’artrosi è maggiormente evidenziata in alto alla testa femorale e lateralmente.
Diagnosi di artrosi dell’anca – solitamente è sufficiente una radiografia del bacino, rx dell’anca interessata in 2 p e una rx del rachide lombare. La rx evidenzia un restringimento dello spazio articolare, sclerosi sub condrale con formazioni di osteofiti marginali . All’inizio il dolore articolare si presenta durante il carico articolare, dolore mattutino con rigidità dell’articolazione e limitazione funzionale antalgica. A volte non è cosi semplice, ma l’anamnesi e un esame clinico completo con rx o RMN ci guiderà verso una diagnosi corretta. Infatti il dolore all’anca può essere simulato da un dolore riferito di origine lombare, una trocanterite primaria o riflessa, una radicolite mozza di L3-L4 o L5-S1, una stenosi dell’arteria iliaca interna, una frattura da durata del collo del femore, una irritazione del nervo femore-cutaneo laterale, la tendinite degli extra-rotatori dell’anca, del medio-grande gluteo. Ricordo che quando è presente una iperalgesia cutanea alla manovra del palpè roulè sulla faccia posteriore e antero-laterale dell’anca vi è sempre un interessamento di un nervo spinale. Inoltre se i classici test clinici dell’anca (Faber , Forestier, Thomas test, rotazione interna ad anca flessa a 90°) sono negativi o debolmente positivi associati ad una rx dell’anca con presenza completa dello spazio articolare bisogna pensare ad un dolore riferito.
Diagnosi differenziale si pone con le coxartriti reumatiche, nell’artrite reumatoide l’anca è spesso colpita (VES e PCR sono elevate). Le artriti reattive ed altre spondiloartriti siero negative possono portare ad un impegno doloroso precoce dell’anca; coesistono segni radiografici di interessamento delle articolazioni sacro-iliache, esami ematochimici di pregresse infezioni (anticorpi anti-Clamidia e antiYersinia), impegno polientesitico (talloniti, fascite plantare bilaterali) e forme riferibili a malattie infiammatorie intestinali (m.di Crohn o colite ulcerosa). Le altre forme morbose che possono causare dolore all’anca sono – Necrosi asettica della testa del femore nell’adulto che compare come complicanza negli stati iperlipemici, nelle terapie protratte con cortisonici, traumi ripetuti sull’anca, artrite reumatoide, fratture sottocapitate, LES ecc. La patologia è più frequente negli uomini e nelle donne in età adulta, è presente dolore in sede inguinale e coscia anteriore, zoppia, la rx inizialmente è negativa, l’indagine risolutiva è la RMN che evidenzia un’area di edema della midollare ossea in sede subcondrale. – Osteoporosi transitoria dell’anca può presentarsi negli ultimi mesi di gravidanza e dopo traumi. La RMN evidenzia un edema della midollare ossea molto diffuso che comprende la testa e il collo del femore sino ai trocanteri (manifestazione della algoneurodistrofia).
Trattamento – si basa sulla riduzione drastica del peso nei soggetti obesi e sulla terapia del dolore con analgesici e antinfiammatori. Vi ricordo che gli effetti collaterali degli antinfiammatori soprattutto per l’uso eccessivo e irrazionale possono essere – sull’apparato digerente: gastrite erosiva, sanguinamento, diarrea; sul sistema nervoso centrale : cefalea, vertigini, disturbi visivi ; sul sistema cardio-circolatorio: ipertensione, ritenzione idrica, edemi, insufficienza renale acuta in caso di disidratazione ; apparato respiratorio : bronco- spasmo. Scarico dell’articolazione interessata con l’utilizzo di una stampella/bastone, senza la stampella le forze risultanti sull’anca sono circa 3 volte il peso corporeo. Esercizi per l’artrosi in pz. non operati :
I casi che non migliorano e che la Rx evidenzia un assottigliamento della rima articolare con sclerosi subcondrale, osteofiti acetabolari e sul collo del femore, geodi o pseudocisti nel cotile e nella testa femorale son pazienti candidati per una
artroprotesi.
Cassi dr Mario
Bibliografia : Brent Brotzman-Kevin ed.Dompè ; Andreotti-Taddei collana professione medico