La sindrome fibromialgica (SF) è una patologia relativamente frequente con una complessa sintomatologia caratterizzata da dolori muscolo-scheletrici diffusi e cronici, dolori meteoropatici, con punti algogeni definiti “tender point”(noduli muscolari-fibromialgici) localizzati in precise sedi tendine e muscolo scheletriche del corpo, rigidità in particolare al mattino. Quasi sempre i pazienti presentano affaticamento/astenia, alterazioni del ritmo sonno veglia, ansia, tensione, depressione, parestesie, cefalea cronica muscolo-tensiva, disturbi cognitivi, colon irritabile e intolleranza all’esercizio fisico.
L’eziopatogenesi della fibromialgia primaria rimane a tutt’oggi oscura, le ipotesi attualmente più accreditate sono fattori predisponenti ereditari con riduzione della produzione di alcuni neuro trasmettitori quali: serotonina, dopamina e noradrenalina. Tale riduzione di questi neurotrasmettitori determina una disfunzione regolatoria nel sistema PNEIC (psico-neuro-endocrino, immunologico e connettivo). Il dato che emerge è che parecchi pazienti con S.F mostrano un’alterazione di risposta allo stress (ip0reattività) nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, valutata attraverso il dosaggio dell’ormone corticotropo (ACTH) di solito aumentato (il dosaggio è molto sensibile e modeste variazioni possono risultare nella norma) . Le alterazioni a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide nei pazienti fibromialgici riguardano una prolattinemia aumentata, ridotta secrezione di TSH. Lo studio dei neuro- trasmettitori e sostanze peptiche implicati nel meccanismo della percezione del dolore evidenzia : sostanza P nel liquor dei paz. fibromialgici i livelli sono alti, fattore di crescita nervoso NGF sono presenti nel liquor in maniera elevata, Serotonina diminuita per la riduzione del triptofano. L’assetto neuro-endocrino evidenziato nei soggetti fibromialgici è indicativo per un tentativo da parte dell’organismo di normalizzare un’omeostasi alterata. Nei paz. fibromialgici è presente un riscontro di sintomi associati quale il fenomeno di Raynaud, la sindrome di Sjogren da correlare ad una iperattività del Sistema Nervoso Autonomo, indotta da alterazioni neurochimiche della serotonina e catecolamine. Altri pazienti possono presentare forme di connettivite, LES, A.R., Sindrome secca (Sjogren) da correlarsi a malattie immunologiche con positività dei fattori antinucleo (FAN) e APA (anticorpi antipolimero). Il ruolo dell’ereditarietà è stato preso in considerazione in quanto la fibromialgia è stata riscontrata in ambito famigliare con prevalenza nel sesso femminile. Le infezioni virali croniche possono determinare e mantenere la sindrome fibromialgica secondaria (AIDS, epatite C, malattia di Lyme, Herpes virus, Infezioni da Chlamydia pneumoniae, tracomatys, virus di Epstein-Barr in alcune forme di sindrome da stanchezza cronica. La normalità degli esami ematochimici è uno dei criteri per porre diagnosi di S.F. Tuttavia è stata indagata una modificazione dei neuro-trasmettitori di sostanze peptiche coinvolte nella genesi della percezione dolorosa. Come precedentemente accennato i livelli di sostanza P nel liquor dei pazienti affetti da S.F. sono alti, la sostanza P è presente nel S.N.C. dove agisce da neuro-trasmettitore e nel tratto gastro-intestinale dove agisce come ormone locale. La sostanza P è un potente vasodilatatore sulle arteriole e provoca ipotensione, alcuni animali mammiferi che non hanno la sostanza P presentano una ridotta sensibilità agli stimoli dolorosi e una carenza nei meccanismi di termo-regolazione. Le catecolamine sono in concentrazioni inferiori nei fibromialgici anche durante l’esercizio fisico, interpretando questa diminuzione come una diminuita reattività del S.N.Autonomo allo stress fisico. La serotonina è prodotta nel neuroni del SNC e nello stomaco, interviene nella regolazione del sonno, nella modulazione dell’umore, dell’appetito e nel desiderio sessuale; la carenza di serotonina può predisporre alla depressione (i pz fibromialgici sono nella maggior parte depressi).
Considerazioni sull’eziopatologia- Si possono individuare 2/3 linee di pensiero sull’eziologia del dolore. La prima ipotesi è di tipo periferica : traumi fisici, sovraccarichi funzionali in pazienti con scarsa preparazione. La seconda ipotesi a livello centrale con deficit di serotonina, disturbi del sonno, infezioni batteriche /virali. La terza ipotesi è rappresentata da una predisposizione costituzionale/genetica ad esordio focale o diffuso che raccoglie la prima e la seconda ipotesi.
Sintomatologia – il sintomo cardine è il dolore cronico diffuso, il paziente riferisce di avere dolore ovunque, la digito-pressione evoca dolore (i punti rappresentativi dolorosi sono quelli rappresentati nella figura), il paziente è molto sensibile alle variazioni atmosferiche e alla temperatura (il dolore si accentua con il freddo e l’umidità), i dolori peggiorano con l’inattività e l’iperattività in mancanza di preparazione. Il dolore fibromialgico viene descritto in vari modi: come sensazione di bruciore, rigidità, contrattura, tensione muscolare e si associa spesso a una sensazione di rigidità muscolare soprattutto al mattino. Il dolore è sempre descritto con grande drammaticità, spesso i pazienti manifestano insoddisfazione verso i medici che non riescono a risolvere i loro dolori, descrivono in maniera ossessiva i propri dolori, il tono dell’umore è ansioso, depresso. Queste manifestazioni dolorose possono essere primarie o secondarie associate ad altre patologie quali ipotiroidismo e forme autoimmunitarie. Purtroppo non esistono esami di laboratorio/radiologici che possono diagnosticare la fibromialgia. La diagnosi è esclusivamente basata sulla clinica. I test di laboratorio o strumentali possono comunque essere utili e necessari per escludere la presenza di altre patologie. 
Criteri di diagnosi della sindrome fibromialgica secondo l’American College of Rheumatology
La diagnosi di fibromialgia secondaria è posta quando il trattamento della patologia di base determina un netto miglioramento o la risoluzione del dolore muscolo-scheletrico cronico.
Non esistono prove di laboratorio specifiche che confermino la diagnosi di fibromialgia primaria, alcune indagini permettano di escludere altre condizioni di co-morbilità. Queste condizioni includono: insufficienza di vit.D, ipotiroidismo, malattie delle paratiroidi (esiste una correlazione tra Vit D bassa e PTH alto), malattie muscolari, malattie infettive-virali, neoplasie. Gli esami ematochimici richiesti che possono far diagnosi differenziale sono: emocromo, TSH, FT4, calcemia, PTH, Vit.D, VES, PCR, ANA test, Fattore Reumatoide, CPK, fosfatasi alcalina, Transaminasi, sideremia. Nella fibromialgia primaria gli esami di laboratorio sono normali.
Diagnosi differenziale – Vi sono numerose cause di dolore polimialgico, quindi è necessario per mezzo di esami di laboratorio e strumentali definire un’entità diagnostica. Alcuni autori negano l’esistenza di un quadro specifico di Sindrome fibromialgica, sostenendo che questa sindrome dolorosa costituisce uno spettro di sindromi dolorose classificabili in patologie meglio definite sulla base di accertamenti approfonditi con ulteriori tecniche. E’ difficile distinguere una Fibromialgia da un numero cospicuo di patologie appartenenti ai reumatismi extra articolari (sindromi dolorose reumatiche sieronegative). Fatte queste considerazioni può rimanere ancora valida la suddivisione in sindrome fibromialgica primaria (causa non riconosciuta) e sindrome fibromialgica secondaria. In presenza di sintomatologia fibromialgica è d’obbligo escludere patologie sistemiche concomitanti; bisogna anche considerare la possibilità che due patologie distinte possono coesistere nella stessa persona.
La diagnosi di S.F. secondaria deve essere posta quando si riconosce la causa attraverso gli esami di laboratori-strumentali e il trattamento della patologia di base determina una risoluzione o un netto miglioramento del quadro clinico doloroso. Le malattie più note che possono presentarsi come una sindrome fibromialgica sono : polimialgia reumatica, ipotiroidismo, connettiviti, miopatie metaboliche, iperparatiroidismo, neoplasie, artrite reumatoide, polineuropatie etanoliche, farmaci, artrite reumatoide, LES, Sindrome di Sjogren, m. infiammatorie intestinali quali m. Crohn, rettocolite ulcerosa, m. Long Covid, Sindrome stanchezza cronica?. Indispensabile per la diagnosi del paziente fibromialgico è la valutazione psicologica : è dimostrato che il 30% dei paz. fibromialgici sono affetti da disturbi psico-patologici e questo dato deve essere sempre tenuto in considerazione nell’approccio clinico e terapeutico.
L’ipotiroidismo può mimare la sindrome fibromialgica a causa della rigidità muscolo-scheletrica e della stanchezza, spesso peggiora col freddo. Miopatie acquisite rappresentate da deficit di forza con difficoltà nei movimenti ordinari nelle attività della vita quotidiana, dolori muscolari, intolleranza all’esercizio fisico. Gli esami indispensabili sono il dosaggio degli enzimi muscolari (CPK e LDH), parametri infiammatori (Ves, PCR, protidogramma) e l’EMG. Polimialgia reumatica o malattia dei cingoli si presenta con dolore, rigidità dei cingoli scapolo-omerali e/o coxo-femorali. L”insorgenza è improvvisa con dolore notturno, rigidità mattutina, spesso gli esami ematochimici sono normali, nei casi importanti si ha aumento della Ves e PCR. Il trattamento cortisonico porta ad un immediato beneficio. Farmaci – alcuni farmaci possono indurre in alcuni paz. dolori muscolari e stanchezza; quelli più frequenti in causa sono il clofibrato, diuretici, farmaci antitumorali e lassativi che possono determinare ipokaliemia e irritabilità muscolare. Sindromi fibromialgiche concomitanti – molte malattie reumatiche possono presentare nel loro decorso manifestazioni di tipo fibromialgico, sia come patologia secondaria, sia come patologia ad esordio indipendente, Ricordiamo l’artrite reumatoide, il reumatismo extra-articolare che ha in comune l’interessamento di strutture anatomiche fibrose e muscolari (fasce, tendini, legamenti, entesi). Lupus eritematoso sistemico, nei pazienti affetti da LES si è osservato una significativa co-morbilità con la diagnosi di sindrome fibromialgica. Malattie infiammatorie intestinale (m. di Crohn, retto colite ulcerativa) presentano nel 30% circa una sindrome fibromialgica. Spasmofilia normo-calcemica o S. da ipereccitabilità neuromuscolare rappresentata da disturbi sensitivi, motori, affanno, palpitazioni, vertigini. La calcemia è nella norma, si può avere una diminuzione di magnesio ma non sempre; i test utili sono il test di Trousseau (ischemia provocata col bracciale e insorgenza del caratteristico segno della mano da ostetrica) e l’EMG effettuata con bracciale. Malattia di Lyme- l’infezione è provocata da puntura di zecca. se non trattata può provocrea una sintomatologia fibromialgica.
Trattamento l’approccio terapeutico del paz. fibromialgico deve iniziare con una descrizione ed educazione della malattia al paziente, modificazione delle abitudini di vita che potrebbero perpetuare la sintomatologia fibromialgica (stress, affaticamento per lavoro, carenza di sonno, cambiamenti meteorologici, freddo, umidità), programmazione di un’attività fisica moderata ma continuativa, terapia fisica riabilitativa di supporto e terapia farmacologica. Trattamento farmacologico – i farmaci anti-infiammatori e gli steroidi per trattare molte patologie reumatiche si sono rilevati complessivamente deludenti. Se il paz. manifesta sintomi depressivi con ansia, insonnia, saranno utilizzati farmaci antidepressivi (amitriptilina o la fluoxetina) da utilizzare a bassi dosaggi prima di coricarsi. Altri farmaci utilizzati si segnalano S-adenosil-metionina (SAMe /Samyr cpr 400 1+1 al di). Il 5-HPT o Triptofano è un precursore della Serotonina viene spesso utilizzato in associazione con la Boswellia (Milesax). In paz. con dolore fibromialgico importante può essere utilizzato il Tramadolo, farmaco analgesico che agisce come agonista degli oppioidi (attenzione agli effetti collaterali). Nei dolori neuralgici può essere utilizzato il Pregabalin (lyrica). L’intervento farmacologico sovra descritto può essere integrato con magnesio citrato polvere (magnesio supremo) ad elevata velocità di assorbimeto, particolarmente indicato in caso di stanchezza, affaticamento, dolori muscolari, stress, ansia, utile anche in caso di stitichezza (1-2 cucchiaini alla sera). Terapie fisiche ed esercizio fisico – sono da utilizzare nei dolori importanti, diffusi o localizzati (laser, correnti analgesiche, termoterapia, massoterapia blanda). Tecniche di stiramento delle catene muscolari degli arti inferiori e della muscolatura spinale, mobilizzazione articolare globale. Attività aerobica leggera come camminare, nuotare o fare esercizi in acqua, andare in bicicletta. Occorre allenarsi regolarmente, meglio a giorni alterni, aumentando gradualmente l’attività fisica. La dieta è necessaria, indispensabile soprattutto nei soggetti con sovraccarico ponderale.
Conclusioni – la fibromialgia è una patologia complessa, poli-sindromica dove l’eziopatogenesi della forma Primaria è sconosciuta e di conseguenza anche la terapia è problematica con risultati poco gratificanti. Il trattamento rimane, nella maggioranza dei casi inadeguato nel risolvere in modo soddisfacente i sintomi e la qualità della vita. L’obiettivo principale è educare i pazienti, renderli edotti che lo stato generale raramente peggiora col trascorrere del tempo, non causa deformità e non è invalidante. Più il paziente è informato sul decorso della fibromialgia più si adatta alla malattia stessa.
Cassi dr Mario Specialista in Ortopedia e traumatologia, Specialista in Fisioterapia
Bibliografia : Sarzi Puttini – Cazzola la fibromialgia edi-ermes ; Arioli – Tonetti la sindrome fibromialgica Utet