Premessa – In un precedente articolo pubblicato,”le lombalgie meccaniche”, avevo definito il termine meccanico come dolore proveniente dal rachide lombare e non dolore viscerale riflesso o tumorale o infiammatorio. Il concetto di definire le sindromi lombalgiche in modo sempre più appropriato è culturalmente attraente ed è essenziale per progredire nella comprensione dei processi patologici implicati nella genesi della lombalgia meccanica e nel migliorare la cura. Si cerca sempre di capire i sintomi, riferiti dal paziente e correlati all’esame obiettivo, in termini di un processo patologico meccanico del complesso delle 3 articolazioni del segmento motore dove la degenerazione del disco iniziale porta alla precedente definizione di lombalgia da sovraccarico anteriore e la degenerazione delle articolazioni inter-apofisarie posteriori determina la lombalgia da sovraccarico posteriore. 
Le alterazioni degenerative nel complesso del segmento mobile (costituito da disco inter-vertebrale anteriormente e faccette articolari posteriori) evolvono nel tempo determinando 3 fasi. – 1 fase della disfunzione dove le immagini Rx e Tac sono normali, mentre la RMN mostra già dischi degenerati, in questa fase i segni obiettivi clinici sono insufficienti e il segmento motorio è normale; in caso di dolore, prevalentemente di origine muscolare – posturale, la terapia conservativa è costituita da massoterapia, neuralterapia, termoterapia, correnti analgesiche, cinesiterapia e terapia farmacologica. 2 fase della instabilità il segmento motore funziona in modo anomalo, il disco intervertebrale presenta fessurazioni concentriche che si possono estendere al nucleo polposo determinando discopatie. Successivamente o in precedenza le articolazioni posteriori, possono presentare fenomeni di sinovite, la cartilagine articolare perde il suo spessore, di conseguenza si verifica una lassità con sublussazione delle articolazioni posteriori. Il trattamento nella fase della instabilità è mirato alla ricerca della stabilizzazione con l’utilizzo di corsetti, esercizi di rinforzo della muscolatura addominale e spinale o nei casi ribelli alla stabilizzazione chirurgica. In questa fase le alterazioni radiologiche(TAC e RMN) della degenerazione sono presenti in tutte 3 le articolazioni. 3 fase della stabilizzazione il segmento motore reagisce alla instabilità creando osteofiti sulle faccette articolari e sui corpi vertebrali in modo da stabilizzare l’articolazione; il complesso articolare può diventare rigido, i forami di uscita dei nervi e il canale lombare possono restringersi causando una stenosi laterale e/o stenosi del canale lombare acquisita dovuto alla produzione di osteofiti (artrosi). Radiograficamente si può evidenziare una spondilolistesi. Una spondilolistesi anteriore si produce quando le articolazioni posteriori sono più degenerate del disco. La spondilolistesi posteriore si ha quando la degenerazione del disco è maggiore. Il trattamento nella fase della stabilizzazione può essere di tipo chirurgico decompressivo per le stenosi acquisite quando la sintomatologia clinica è importante oppure terapia incruenta.
Classificazione delle lombalgie – in relazione all’anamnesi, al dolore evocato nell’esame funzionale del rachide precedentemente si classificavano le lombalgie in 3 livelli : 1)lombalgie da sovraccarico funzionale anteriore, 2) l. da sovraccarico funzionale posteriore e 3) l. da sovraccarico funzionale laterale. Allo stato attuale, considerando la meccanica del segmento motore con il complesso delle 3 articolazioni ( fasi evolutive dei processi degenerativi del complesso delle 3 articolazioni), possiamo classificare le lombalgie in 5 livelli (classificazione di Hall-Fairbank-Pynsent). 1 livello – il paziente riferisce che la lombalgia è insorta spontaneamente o dopo cattive posture, il dolore è in sede lombo-sacrale, aumenta nell’estensione del rachide lombare, aumenta nelle stazioni erette o nel dormire proni, è alleviato nel camminare, negli esercizi di derotazione pelvica, non presentano disturbi neurologici, il Lasegue bilateralmente è negativo. Questo 1 livello corrisponde alla lombalgia da sovraccarico posteriore. 2 livello – il dolore è scatenato da lavori in flessione nel sollevare pesi, aumenta nella posizione seduta e nella posizione flessa in avanti della schiena. A volte sono presenti dolori glutei e/o ischiatici. Non vi sono disturbi neurologici. Il 2 livello corrisponde alla lombalgia da sovraccarico anteriore (dolore di tipo discogeno). 3 livello – Si caratterizza per il dolore che si irradia alla coscia e alla gamba, l’esame obiettivo presenta obiettività neurologica positiva con o senza deficit motori da radicolite. 4 livello – è un paziente anziano con dolore discale, dolore radicolare e claudicato neurogena causata da stenosi acquisita spinale centrale e dalla compressione nei recessi laterali. 5 livello -include sindromi lombalgiche non ben definite sul piano meccanico, dove i pazienti presentano un’anamnesi incompatibile con l’esame obiettivo e mostrano una varietà di sintomi non organici.
In pratica non è sempre possibile catalogare un paziente in un gruppo particolare e alcuni pazienti, soprattutto avanti con gli anni, possono avere manifestazioni di più sindromi. Questa classificazione fornisce un valido aiuto per strutturare clinicamente la maggior parte dei pazienti affetti da lombalgia meccanica, superando la precedente classificazione che classificava la lombalgia in 1) lombalgia da sovraccarico anteriore, 2) lombalgia da sovraccarico posteriore e 3) lombalgie da sovraccarico laterale. Questo sistema è chiaramente ancora una semplificazione, ma fornisce una base del ragionamento clinico correlato all’esame obiettivo per un’analisi decisionale sul paziente.
Cassi dr. Mario
Bibliografia – The international Society for the study of the lumbar spine – Wiesel, Weinstein