Nel nostro lavoro di medico generico o medico specialista abbiamo obblighi e responsabilità importanti dove si richiedono capacità umane di comprensione, conoscenze scientifiche e cliniche sempre più aggiornate. La Medicina è un’arte : non è semplice estrarre dall’anamnesi famigliare, remota, prossima e da un esame obiettivo del paziente un percorso diagnostico e terapeutico corretto. Spesso il racconto del paziente esprime sintomi confusi e contraddittori che possono orientarci in un percorso diagnostico sviante. A volte la stessa malattia si presenta in vari modi a seconda dell’età, della personalità, dello stato psico-fisico o della condizione sociale-lavorativa. Il Paziente ha sempre paura dello stato di malattia in quanto lo può limitare, lo può rendere dipendente o preoccupato per le implicazioni sociali, economiche e lavorative. Il Paziente Anziano ha sempre più paura in quanto sa che il “viaggio” è verso la fine. Il paziente deve essere prima tranquillizzato e confortato piuttosto che curato. Altri pazienti possono gradire la malattia che arriva come un sollievo dalle responsabilità della vita. In tutti i casi il medico con atteggiamenti di superiorità verbale ed espressiva, con scarsa empatia per il prossimo non sarà mai un buon medico. Fatta qsta premessa, i cardini di una buona pratica medica rimangono l’anamnesi famigliare, remota – prossima e l’esame obiettivo. Ci deve essere un procedimento clinico logico che solo l’anamnesi e l’esame obiettivo può avvalorare o mettere in discussione l’attendibilità di una presunta diagnosi. La diagnosi è spesso un obiettivo che, se pur complesso, a volte si può raggiungere senza l’utilizzo di strumentazione. E’ necessario: 1) semplificare il processo diagnostico, evitando accertamenti strumentali spesso inutili, 2) raggiungere la diagnosi attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo utilizzando test sensibili + test specifici per quei determinai sintomi espressi dal paziente, 3) eventuali esami diagnostici – strumentali potranno essere eseguiti per confermare la diagnosi. In qsti ultimi anni si è evidenziato una smisurata ed inutile richiesta di esami radiologici/strumentali, rappresentati da un Misticismo radiologico di nuove tecnologie (TAC-RMN), (continui accertamenti nella “illusoria speranza che qualcosa appaia“). La maggior parte di qsti esami non è suffragata da un accurato ragionamento clinico. Il ragionamento clinico deve iniziare da : – una metodologia operativa, – abilità clinica nell’esame obiettivo, valutando le possibili diagnosi differenziali, – apertura mentale con obiettivi per ciascun problema espresso dal paziente, valutando le priorità. Se vuoi diagnosticare una malattia devi pensarla e sospettarla cominciando da quelle più importanti e gravi. L’abilità nella diagnosi si acquista con l’esperienza e ciascun dato deve essere valutato alla luce delle conoscenze di anatomia, fisiologia e biochimica. Nelle patologie dell’apparato locomotore, dopo essere giunti ad una diagnosi corretta anche con il supporto di apparecchiature strumentali è importante per il clinico l’analisi decisionale: valutare e decidere in modo realistico il percorso terapeutico ottimale per quel paziente considerando l’età, lo stato sociale, lavorativo e la sua volontà con un consenso informato corretto. Talvolta le decisioni sono abbastanza ovvie, la diagnosi appare evidente e si procede al trattamento più idoneo. Altre volte si devono prendere decisioni anche in situazioni di incertezza, i dati clinici sono dubbi, un test diagnostico può dare risultati positivi o negativi che non rispondono al vero. Anche in seguito ad una diagnosi accurata, i medici possono non essere d’accordo al tipo di trattamento. L’analisi decisionale è un approccio sistematico al trattamento in condizione di incertezza (la letteratura offre sempre possibilità di sostegno razionale), è preferibile analizzare le ragioni per cui ci si trova in disaccordo e mai assumere un atteggiamento dogmatico. Metodo operativo: – Identificazione precoce della patologia e sua causa. – Definizione del problema con spiegazione della patologia al paziente e consigli. – Corretto iter diagnostico. – Conoscenza e utilizzo dei presidi terapeutici in ambito riabilitativo. – Operare : quando ? – Non operare : perché ?. – Complicazioni – Consenso informato dopo aver formulato una diagnosi corretta e una diagnosi differenziale – Stabilire un programma terapeutico corretto per quel paziente. (es. una lesione meniscale in un pz. giovane e sportivo dovrà essere trattata chirurgicamente, la stessa lesione in un pz. adulto non sportivo sarà trattato prima incruentemente.
Molte sono le insidie diagnostiche che possono portare a diagnosi errate. Alcuni esempi : – una gonalgia mediale non sempre è sostenuta da una lesione del menisco mediale anche se la RMN evidenzia una lesione meniscale, l’esame clinico può evidenziare una patologia extra articolare da s.disfunzionale segmentaria del tratto dorso-lombare che riflette il dolore al ginocchio; – un dolore alla spalla, con ecografia o RMN positiva per lesione della cuffia, può derivare da una patologia cervicale ; – una cefalea occipito-sovra-orbitaria può derivare da una problematica del tratto cervicale alto da irritazione del n.grande occipitale o da altre cause ; – una epicondilite ribelle può essere favorita da un ernia cervicale in C5-C6 ; – un dolore scapolare sin o una dorsalgia alta può evidenziare una miocardite o infarto miocardico; – una trocanterite ribelle all’anca non responsiva al trattamento infiltrativo può derivare da un disturbo del tratto dorso lombare D.I.M. in D12-L1; – una tallonite con parestesie alla pianta del piede può essere dovuta ad un ernia discale in S1; – una neoformazione cistica al cavo popliteo trattata con onde d’urto (sic! sic!) era poi diagnosticata un aneurisma dell’arteria poplitea (la palpazione al cavo popliteo evidenziava una neoformazione a superficie liscia pulsante di alcuni cm.) ; – altra neoformazione del cavo popliteo diagnosticata come cisti di Backer ed inviata per ago-aspirazione risultava palpatoriamente di diagnosi sospetta per consistenza dura e aderente, la RMN rilevava un tumore maligno; – un paz. con dolore dorsale notturno ribelle a cure mediche inviato per massoterapia al rachide, dopo visita preliminare e accertamenti mirati, si diagnosticava un tumore al pancreas con metastasi ossee alla 12 vertebra dorsale; nelle lombalgie e dorsalgie non di natura meccanica, il dolore può essere evocato da un riflesso proveniente da patologie di organi cavi dell’addome e del torace. Qsti pochi esempi sono significativi per capire quanto sia importante l’esame clinico accurato, pensando alle varie diagnosi differenziali ed indirizzare il paziente ad un percorso diagnostico-terapeutico ottimale.
L’istruzione, lo studio, l’aggiornamento e la metodologia operativa di un medico non ha mai fine.
Dr. Cassi Mario