Premessa : il rachide dorsale è sostenuto, oltre che dai rapporti diretti e reciproci delle varie vertebre , anche dalle connessioni con l’impalcatura costale. Da ciò deriva, nelle condizioni regolari e fisiologiche, che le escursioni e i sovraccarichi sono minori rispetto alle vertebre lombari e di conseguenza saranno meno precoci anche le alterazioni degenerative. In presenza di modificazioni statiche, con asimmetrie indotte da lesioni vertebrali toraciche di varia natura (fratture dorsali, ernie di Schmorl,ecc.), si possono verificare degli incurvamenti patologici nel piano sagittale, determinando aumenti della cifosi dorsale con formazione di gibbi che possono essere ad angolo acuto o a largo raggio ( cedimento del muro vertebrale anteriore). Deriva quindi l’importanza della misurazione della curvatura del rachide dorsale.
E’ obbligo ricordare che un aumento della cifosi dorsale o della lordosi lombare, la distribuzione del carico dalla vertebra sovrastante alla sottostante non cade più entro il perimetro del nucleo polposo e quindi non può più sottostare alle leggi di Pascal e ripartire in modo uniforme sulla vertebra sottostante la pressione esercitata dalla vertebra sovrastante. Da ciò deriva che l’alterazione dei sistemi di ammortizzatori dei nuclei polposi determina un danno sull’anulus fibroso. Il Prof. U. Del Torto aveva affermato che l’optimum per dare l’elasticità necessaria alla colonna vertebrale senza danneggiare le articolazioni interapofisarie e senza eliminare la funzione dei nuclei polposi fosse di 30° gradi la cifosi dorsale e di 30° gradi la lordosi della colonna lombare. Successivamente il Dr.Capasso suo allievo, aveva stabilito con un modello matematico sviluppato presso la Facoltà di Ingegneria dell’Ateneo Napoletano, l’esattezza di quanto aveva affermato il Prof. Del Torto sulla base della sua esperienza clinica.
Misurazione della cifosi dorsale – singole vertebre: indice di cuneizzazione che è il rapporto tra l’altezza del muro anteriore e l’altezza del muro posteriore del corpo vertebrale. Angolo di cuneizzazione è l’angolo di convergenza tra le tangenti delle limitanti superiore e inferiore del corpo vertebrale. Angolo complessivo della cifosi che è l’angolo formato dalle perpendicolari delle limitanti superiori di D2-D3 e D12-L1 (normalmente è di circa 30°).
Le deformazioni di un singolo corpo vertebrale sono rappresentate : a) riduzione dello spessore di tutto il corpo vertebrale (vertebra plana di Calvè, necrosi asettica o per frattura o esiti di frattura passata inosservata). b) dall’appiattimento della porzione anteriore con conseguente aspetto a cuneo della vertebra (fratture da schiacciamento, osteoporosi, lesioni di origine infiammatoria o da metastasi osteolitiche. Le deformazioni di più corpi vertebrali con formazione di gibbo a largo raggio possono derivare da: – abito astenico, – dorso curvo giovanile, – osteoporosi senile.
Le cifosi non strutturali dell’età adulta. Vi sono 2 principali forme di cifosi : 1- cifosi dorsali primarie che determinano l’aumento delle cifosi fisiologiche e 2- le verticalizzazioni lombari che definiamo cifosi relative in quanto consistono in una tendenza alla cifosi espressa da una riduzione del grado della lordosi lombare fisiologica. 1- Le cifosi dorsali dell’età adulta sono caratterizzate da una localizzazione a carico dell’emicurva alta(C7 a D7); caratteristica dei soggetti sedentari con lavoro da scrivania, presentano un deficit degli attivatori dorsali del cingolo scapolo-omerale, deficit degli attivatori delle spalle e dell’addome, sono soggetti longilinei, ipostenici-astenici; vi può essere un difetto del “visus”. Altre cause sono : a) le alterazioni legamentose con allentamento dei legamenti interspinosi, del legamento longitudinale posteriore, accorciamento del legamento longitudinale anteriore che tende alla calcificazione. b) alterazioni muscolari da ipotonotrofia del m.trapezio, romboidi, elevatore della scapola, deltoide, grande rotondo, piccolo rotondo e sottospinato e degli estensori dorsali della colonna cervino-dorsale. Clinicamente è presente sintomatologia dolorosa conseguente a movimenti di estensione e torsione della colonna. Il dolore parte dalla nuca, si distribuisce alle spalle, alle regioni scapolari, alle paravertebrali del tratto cervico-dorso-lombare. Radiograficamente gli elementi di maggior interesse sono costituiti da : aumento del grado di cifosi dorsale, un aumento della lordosi cervicale con eventuale contatto delle apofisi spinose di C5,C6,C7 ; a carico del tratto dorsale, in relazione all’età si evidenzia una osteofitosi a ponte sui bordi anteriori, superiore e inferiore delle limitanti somatiche. 2- Verticalizzazione o cifosi lombare dell’età adulta è un quadro clinico dovuto alla modificazione in senso cifotico della normale posizione lombare lordotica. L’atteggiamento in flessione è a carico dell’emicurva inferiore da L3 a S1 e di conseguenza del sacro che tende a verticalizzarsi. Questa inversione posturale deriva da un vizio posizionale di seduta protratta o da una situazione lavorativa con sforzi in flesso-estensione del rachide lombo-dorsale (tutti i lavoratori che hanno un piano di lavoro molto basso). Le alterazioni legamentose sono analoghe a quelle descritte per il tratto dorsale. Le alterazioni muscolari (ipotonotrofia) sono a carico degli estensori dorsali della colonna lombare (m.interspinosi, lunghissimo del dorso, ileo-costale, quadrato dei lombi), ipotonotrofia dei flessori ventrali e dei rotatori (retti,trasversi e obliqui addominali). Le alterazioni discali del tratto lombare sono importanti (a differenza di quelle dorsali) in quanto vi è uno spostamento progressivo del nucleo polposo posteriore con progressiva spinta sull’anulus fibroso ed evidente premessa biomeccanica alla rottura dell’anulus con ernia discale. Clinicamente il dolore e la limitazione funzionale possono interessare la regione lombare con eventuali irradiazioni dolorose lungo il decorso dei nervi L4,L5,S1 espressione di cedimento delle strutture discali. Inizialmente il dolore è dovuto a contrattura muscolare o a tendinosi che si verifica sulle inserzione degli attivatori dorsali del rachide, successivamente a pressione sul legamento longitudinale posteriore con interessamento del nervo seno-vertebrale di Luschka. Radiograficamente è costante la cifosi lombare con addensamenti delle limitanti somatiche, produzioni osteofitosiche marginali, riduzione dello spazio intervertebrale e del canale vertebrale (stenosi acquisita del canale foraminale e lombare).
Test clinico dinamico di correzione della cifosi : fra i vari test quello preferito è con il paziente in piedi che prima flette il tronco fino ad avere il capo alla stessa altezza delle articolazioni coxo-femorali in modo da annullare completamente la lordosi lombare, poi il pz. porta le mani a pugno vicino alle orecchie, solleva il più possibile il capo e i gomiti correggendo la cifosi. Questo test si può utilizzare come esercizio riabilitativo
Classificazione delle cifosi La classificazione di Bradfort è tra le più valide e complete. Per il Prof. Del Torto esistono diversi tipi di cifosi posturali : a) da persistenza dell’iperlordosi infantile, b) da anche flesse, c) da anteroversione del bacino, d) da squilibrio fra accrescimento scheletrico e sviluppo muscolare, e) da forme miste. Nei casi dove l’ipercifosi dorsale precede e provoca l’iperlordosi lombare, l’ipercifosi misurata con il metodo Cobb sarà maggiore dell’iperlordosi. Quando invece è l’iperlordosi che precede l’ipercifosi, il grado di curvatura della colonna lombare sarà nettamente superiore a quello della colonna dorsale. Il grado di curva cifotica è da misurare da D1 a D12, la curva lordotica da L1 a S1 con il metodo Cobb. Anche l’angolo di inclinazione della base sacrale formato tra la tangente alla base del sacro con il piano orizzontale è nel normale tra 35°-40°. L’esame radiografico del rachide, oltre che escludere la presenza di lesioni ossee, permette di valutare l’entità della curva che nella norma è per la cifosi dorsale trai 20° e 40°. Esercizi utili per la colonna dorsale-lombare
1-Posizione prona : mani sulla nuca, sollevare il tronco in iperestensione. 2-In ginocchio: con le braccia estese e mani appoggiate al suolo, inarcare la schiena e raddrizzare il rachide mantenendolo parallelo al suolo. 3- in piedi stesso esercizio n.2, raddrizzando il rachide. 4- seduto, inclinare il tronco lentamente verso dx e sin.. 5- seduto a gambe estese con mani dietro la testa, lenta rotazione del busto a dx e a sin..
7- supino con ginocchia flesse sollevare dolcemente la testa e spingere le ginocchia sul torace. 10-supino con anche e ginocchia flesse estendere le gambe in alto verticalmente.
In piedi con il dorso appoggiato al muro estendere alternativamente il braccio dx e poi il sin, spingendoli contro il muro. In piedi difronte al muro, spingere le mani contro la parete, mantenendo la schiena dritta ed effettuare movimenti di flessioni-estensioni in piedi.
Si ricorda alle persone anziane di evitare di sdraiarsi sul pavimento e di evitare movimenti di flessione forzata delle ginocchia oltre i 90°. Tutti i movimenti devono essere eseguiti lentamente e con la regola del non dolore.
Dr. Cassi Mario
Bibliografia
– Le cifosi : progressi in patologia vertebrale, Verduci Editore – Ortopedia dell’adulto di Cruess Rennie, Verduci Editore