La lombalgia è il dolore vertebrale di origine lombare che si localizza dalle ultime coste alle pieghe glutee. Il termine meccanico indica che il dolore proviene dal rachide lombare ma non è di origine tumorale, metastatica, ematica (mieloma multiplo), inoltre il dolore non è di tipo riflesso viscerale cioè che proviene dai visceri intestinali (perforazione gastro-intestinale, pancreatite cronica, aneurisma addominale-renale o tumori gastro intestinali, pelvici infiltranti). Le lombalgie meccaniche sono dovute a stiramenti legamentosi e muscolari, da sovraccarico delle faccette articolari posteriori, degenerazione dei dischi intervertebrali, ernie discali, microfratture. fratture dei corpi vertebrali, stenosi del canale lombare e del forame di uscita del nervo vertebrale, spondilolistesi ecc.)
Meccanicamente le lombalgie le possiamo classificare in 3 gruppi: 
lombalgie da sovraccarico latero-rotatorio lombalgie da sovraccarico posteriore lombalgie da sovraccarico anteriore 
Anatomia funzionale Nel rachide lombare si individua una colonna anteriore A rappresentata dalla sovrapposizione di più vertebre con l’interposizione dei dischi intervertebrali che hanno una funzione di ammortizzatori. Il disco intervertebrale è formato dall‘anulus fibrosus che racchiude il nucleo polposo di matrice gelatinosa; ha la funzione di assorbire le sollecitazioni verticali e tangenziali-torsionali, spostando la matrice gelatinosa nel suo interno (nucleo polposo). Il disco intervertebrale asseconda quindi la mobilità delle vertebre sovra e sottostanti e il segmento posteriore B. Nel corso degli anni il nucleo polposo va incontro ad una progressiva disidratazione venendo a meno alla sua funzione di ammortizzatore. La colonna posteriore B è individuata dal complesso articolare posteriore costituita dai peduncoli, dalle lamine, dai processi trasversi e spinosi e dalle articolazioni posteriori costituite da cartilagini articolari, membrana sinoviale e capsula fibrosa che consentono il movimento tra 2 vertebre adiacenti. La direzione dei movimenti è condizionata dall’orientamento delle faccette delle articolazioni posteriori. Nel tratto lombare l’orientamento delle faccette articolari è sagittale e consente la flesso estensione che funge da segmento di movimento soprattutto nei movimenti di flesso estensione e da ammortizzatore dinamico dovuto all’azione dei muscoli e dei legamenti.
I nervi lombari fuoriescono dai forami di coniugazione, ogni nervo è formato dall’unione di 2 radici : la posteriore sensitiva che raccoglie la sensibilità dal suo territorio di innervazione ed è molto più voluminosa della radice anteriore motoria che determina il movimento dei muscoli che innerva.
Pilastro anteriore A con funzione di sostegno, Pilastro posteriore B con funzione dinamica. Il disco intervertebrale è una struttura specializzata a sopportare stress e mobilità e possiede proprietà visco-elastiche (ammortizzatore idraulico)
Le lombalgie da sovraccarico posteriore Le condizioni che portano a questa lombalgia sono : la stazione eretta prolungata che determina un progressivo avvicinamento delle faccette articolari posteriore con sempre maggior attrito tra le superfici articolari. iperlordosi lombare in quanto aumenta il carico sul segmento posteriore obesità con lo sfiancamento progressivo della muscolatura addominale anteriore è una condizione molto frequente nella donna post menopausa. discopatie in L4-L5 sacro orizzontale dove il piano di appoggio della colonna lombare è molto obliquo
La lombalgia da sovraccarico posteriore si manifesta quando la linea di carico (freccia E) si sposta posteriormente sulle faccette articolari posteriori con dolori da flogosi meccanica (sinoviti), blocchi articolari, o radicoliti (infiammazione del nervo spinale) da restringimento del forame di coniugazione. Queste lombalgie sono presenti nei soggetti obesi con lassità-sfiancamento addominale, donne in menopausa o in giovani donne con iperlordosi . La degenerazione artrosica che si manifesta sulle faccette articolari posteriori dovuta al sovraccarico posteriore può determinare anche pseudo-blocchi lombari. La prevenzione è il primo trattamento : evitare di stare in piedi fermi sulle 2 gambe, evitare la posizione seduta prolungata, non dormire prono (a pancia in giù) o supino con le gambe allungate (queste posizioni portano ad un sovraccarico posteriore). I pesi e gli sforzi nella movimentazione dei carichi devono essere controllati, evitando di portare il rachide lombare in iperlordosi. Indispensabili sono gli esercizi di de-rotazione pelvica del bacino.
Utili sono gli esercizi di stiramento delle catene muscolari posteriori spinali e delle catene posteriori degli arti inferiori associato a rinforzo degli addominali (retti e obliqui) da effettuarsi sempre con la “regola del non dolore”. Terapia alimentare per ridurre il peso corporeo. Bustino in stecche e stoffa da utilizzarsi nelle fasi acute del dolore e come prevenzione nei lavori che comportano una movimentazione di carichi.
Lombalgie da sovraccarico anteriore Sono causate dallo spostamento della linea di carico anteriormente (freccia F), come ad esempio posture in flessione e/0 sforzi in flessione. Lo sforzo in flessione del rachide è sempre dannoso in quanto comporta una sollecitazione eccessiva del tratto discale posteriore. Questo comporta una abnorme distensione disco-legamentosa in corrispondenza del margine posteriore con possibilità di lacerazione dell’anulus fibroso e del legamento longitudinale posteriore causando la fuoriuscita del disco (l’ernia del disco).
Lombalgia da sovraccarico anteriore
La fascia lombare è necessaria negli sforzi in flessione del rachide lombare.
Lo sforzo in flessione , la postura flessa protratta del rachide è dannosa in quanto comporta una sollecitazione eccessiva del tratto discale posteriore con possibilità di protrusione discale e/o ernia discale. La posizione seduta, soprattutto se il soggetto è inclinato in avanti o se lavora a braccia protese in avanti, determina una abnorme distensione del legamento posteriore che trattiene il disco intervertebrale con possibilità di fuoriuscita del nucleo polposo (ernia discale). La posizione flessa in avanti comporta un lavoro abnorme anche sulla muscolatura estensoria con possibilità di contratture muscolari acute (lombalgie acute). La muscolatura estensoria è assai svantaggiata in flessione anteriore del rachide per la sua eccessiva distrazione. E’ sconsigliato quindi spostare o sollevare i pesi in flessione anteriore, soprattutto se sono posti a terra o a meno di 50-60 cm di altezza. Non eseguire flessioni del busto in modo ripetitivo e attuate velocemente ; si deve scendere in genu-flessione con le ginocchia, mantenendo il rachide eretto e si solleva il peso. In piedi il peso va avvicinato al corpo mantenendo il rachide in asse. Le persone che compiono atti lavorativi come spingere oggetti, tirare o sollevare pesi con il busto in flessione possono incorrere in : blocchi lombari da contrattura muscolare – protrusioni discale con radicoliti (infiammazione dei rispettivi nervi lombari) – rottura del legamento longitudinale posteriore con fuoriuscita del disco intervertebrale (ernia discale).
Lo sforzo in flessione determina una spinta del nucleo polposo posteriormente (A) , causando una tensione sul lesione del legamento longitudinale posteriore (B) e possibile rottura del legamento longitudinale posteriore con fuoriuscita del materiale discale, determinando un’ernia discale(C) .
In rosso il nucleo polposo si fa strada attraverso le fibre dell’anulus e la fuori uscita del nucleo polposo (ernia) che comprime la radice del nervo spinale. Le radici del nervo spinale hanno fibre motorie e fibre sensitive e la loro compressione determinerà un dolore che si irradia al gluteo, coscia, gamba e piede (radicolite sensitiva) o un deficit motorio della muscolatura del piede o della gamba se viene compressa la componente motoria. La prevenzione consiste : nell’evitare gli sforzi in flessione del rachide, evitare le posture protratte in flessione del rachide lombare, utilizzare fascia lombare rinforzata posteriormente nei lavori manuali.
Lombalgie da sovraccarico laterale – rotatorio Se le situazioni di sovraccarico anteriore o posteriore che si verificano sul piano sagittale sono pericolose, altrettanto si può dire per le alterazioni del normale equilibrio vertebrale in senso laterale-rotatorio.
Sovraccarico latero rotatorio
Le cause possono essere : accorciamento di un arto, sforzi in latero-flessione del rachide dorso lombare, scoliosi statica basale (l’appoggio del sacro è inclinato lateralmente), zoppia causata da qualsiasi problematica dell’arto inferiore, contratture muscolari del cingolo pelvico (m.psoas-iliaco, piriforme), contrattura del m. quadrato dei lombi che determina una flessione laterale del rachide nel passaggio dorso lombare con rotazione dal lato opposto. Queste cause provocano una irritazione delle branche anteriori e posteriori dei n. spinali determinando manifestazioni dolorose a distanza, lungo il decorso del nervo dall’aspetto ingannevole.
La branca posteriore del nervo spinale uscendo dal foro intervertebrale decorre nella muscolatura paravertebrale, la contrazione muscolare determinata da sforzi o posture in flesso-rotazione determina l’irritazione di tale nervo con dolore irradiato lungo il suo decorso. Il paziente può accusare dolori inguinali o addominali, pubalgie, dolore trocanterico o all’anca e glutalgie. Tali dolori sono riflessi in quanto nascono e provengono dal tratto di passaggio dorso lombare (sindrome della giunzione dorso-lombare). La topografia di questi dolori e quella rilevata dall’esame clinico corrispondono al territorio delle branche dei nervi D12-L1 : la branca posteriore innerva i piani cutanei dei glutei e il tratto lombare inferiore, la branca anteriore innervala parte inferiore dell’addome e la regione inguinale, la branca laterale innerva la regione trocanterica dell’anca. Il tratto di passaggio del rachide dorsale al lombare (giunzione dorso-lombare) è una zona particolarmente sollecitata negli sforzi della vita quotidiana e nello sport.
Il trattamento delle lombalgie da sovraccarico latero-rotatorio è essenzialmente preventivo e consiste :
– evitare gli sforzi in rotazione del busto
, 
dormire sul lato non dolente utilizzando un cuscino tra le ginocchia , evitare le torsioni del tronco da seduti , evitare i divani morbidi e troppo bassi, utili sono gli esercizi di stiramento delle catene muscolari posteriori degli arti inferiori e della muscolatura spinale. Necessario rinforzare i gruppi muscolari addominali (retti, obliqui, trasversi) e i muscoli dei piani posteriori dorso-lombari. Utilizzare gli arti inferiori per flettersi (genu-flessione) evitando la flessione sulle ginocchia oltre i 90° , utile l‘elettroterapia e la neuralterapia (infiltrazioni nei territori cellulo-teno-mialgici) , la massoterapia è da effettuarsi quando l’iperalgesia cutanea è diminuita. La fascia lombare è da utilizzare con cautela in quanto la pressione della fascia sui dermatomi irritati può risvegliare o aumentare il dolore cutaneo. La terapia medica antinfiammatoria-antalgica è utile per periodi limitati , no terapia cortisonica, non portare pesi asimmetrici
Le lombo-sciatalgie
La lombo-sciatalgia è il dolore della radice nervosa causata prevalentemente da un’ernia discale in L4-L5 (radicolite della 5 radice nervosa L5) o da un’ernia in L5-S1 (radicolite S1). L’inizio è quasi sempre traumatico causato da uno sforzo in flessione; può iniziare con una lombalgia acuta poi il dolore dopo qualche qualche giorno si irradia nell’arto inferiore, può essere aggravato dalla posizione seduta, a volte dalla stazione eretta statica e soprattutto dalla tosse, starnuti o nella defecazione.
Il tragitto del dolore o del formicolio) può essere : per L4 : dolore antero mediale della coscia e faccia antero interna della gamba, abolizione del riflesso rotuleo e diminuzione della forza del quadricipite, per L5 : il dolore è al gluteo, regione postero esterna coscia, faccia esterna gamba, dorso del piede, alluce o prime 3 dita, per S1: il dolore è al gluteo, parte posteriore coscia, cavo popliteo, parte posteriore gamba, tallone, pianta piede o bordo esterno del piede sino al 5 dito. All’estremità distale degli arti, il dolore può essere sostituito da formicolio o da intorpidimento.
Accertamenti – la rx standard del tratto lombare è indispensabile per conoscere lo stato del rachide, ma non c’è rapporto tra l’immagine e i dati clinici; la rx può essere normale in un paziente che presenta una sciatica acuta dovuta ad ernia discale, in altri casi la rx può evidenziare alterazioni degenerative importanti senza rapporto con la clinica. – la RMN è l’esame principale in quanto evidenzia l’aspetto dei dischi intervertebrali di tutta la regione e l’ernia discale ; nel caso di una recidiva dopo un’intervento di ernia discale permette di differenziare una recidiva di ernia da una fibrosi reattiva e compressiva.
Forme cliniche : Sciatica iperalgica è caratterizzata dall’intensità dei dolori, il paziente è obbligato a stare a letto, ogni minimo movimento evoca forti dolori, è difficile da visitare. Spesso interessa la radice S1 ed è la conseguenza di un’ernia discale L5-S1, il dolore può durare settimane o qualche mese, passata la fase acuta il dolore si protrae, più moderato anche per mesi. La sindrome cellulo-teno-periosto-mialgica è quasi sempre presente con cordoni mialgici dei m.glutei, bicipite femorale e il tricipite surale. Sciatica Paralizzante alcune volte visitando il paziente è presente un deficit motorio, più frequente nelle sciatiche di L5 (ernia discale L4-L5) con deficit motorio nell’estensione dell’alluce e delle dita del piede e con alterazione della sensibilità alla faccia esterna gamba e dorso piede sul 1 dito. Per la sciatica in S1 (ernia discale L5-S1) il deficit è l’incapacità di stare in punta di piede sul lato interessato, con disturbi sensitivi alla pianta del piede. Per L4 (ernia discale L3-L4) si può avere un deficit motorio nella dorsi-flessione del piede per l’interessamento del m.tibiale anteriore e disturbi sensitivi alla faccia anteriore gamba.
Sciatica e canale lombare ristretto – il canale lombare ristretto o stenosi può essere congenito dalla nascita o acquisito, causato prevalentemente dall’artrosi e possono determinare delle lombosciatalgie. La stenosi può essere centrale o laterale detta anche quest’ultima foraminale. 
Stenosi centrale-foraminale da artrosi. Stenosi centrale : si può presentare come un dolore sciatico monoradicolare o pluriradicolare, a volte è presente una claudicatio intermittente : il paz. si deve fermare quando cammina in seguito ad insorgenza del dolore per impotenza muscolare o claudicatio sensitiva con parestesie e dolori. La flessione anteriore del busto allevia questo dolore.
Stenosi laterale o foraminale : si manifesta come una sciatica nel territorio di L5 o S1 o su entrambi. Trattamento : il miglior trattamento è il riposo nella posizione che il paz. assume per evitare il dolore e può essere : riposo a letto supino con le ginocchia flesse ,riposo a letto sul fianco con le ginocchia flesse e un cuscino tra le ginocchia, in piedi con il busto flesso in avanti di pochi gradi, terapia medicamentosa con antinfiammatori/cortisonici, neuralterapia /correnti analgesiche sui dermatomi dolenti, fascia lombare, terapia chirurgica in caso di sciatalgie ribelli, persistenti e con deficit motori
Cassi dr. Mario specialista in Ortopedia e Traumatologia specialista in Fisioterapia Bibliografia Le dorso lombo-sacralgie M.Romano Marrapese Medicina Manuale R. Maigne UTET